(서식3)

장관 포상에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상) :

○ 직위 (급) :

○ 성명(기관명) :

□ 포상추천 훈격 : 산업통상자원부 장관 표창

□ 동의내용

상기 본인은 산업기술보호 업무 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 추천제한여부 조회 등을 위해 개인정보를 이용함에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 장관포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2019   .    .

소속           직위(급)           성명           (서명)

(기관은 대표자, 직인날인)