(서식4)

개인정보 처리에 대한 동의서

개인정보 수집․이용에 관한 동의

구 분	수집 및 이용정보	이용목적
개인정보	성명, 주소, 연락처, 경력사항, 포상사항, 직업, 추천기관	유공자포상업무에 따른 개인정보 이용
고유식별번호	주민등록번호(내국인)
「개인정보보호법」제15조 및 22조에 따라 “2019년도 산업기술보호 유공자포상” 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 포상업무의 목적으로 수집․이용하며 동 목적을 달성할 때까지 보유함에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 「개인정보보호법」 제15조2항 제4호의 규정에 따라 개인 정보 이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 포상추천이나 심사과정에서 제외되거나 불이익을 받을 수 있습니다.

2019.     .      .

신청자 :               (인)

한국산업기술보호협회 귀하