(서식1)

산업기술보호 유공자 포상신청서(추천·신청기관 부문)

추천기관 또는 신청기관	명 칭	(한글) (한자) (영문)
	소 재 지
	사업자 등록번호
	대 표 자
	담 당 자	성명 : 부서/직위(급) : 전화 : E-Mail :
추천순위	성 명 (기관명)		직위(급)	부서	과거 포상기록
				근무기간
1	(한 글) (한 자) (주민번호)
				년 월
2	(한 글) (한 자) (주민번호)
				년 월
상기 사항 및 포상신청 관련 모든 자료는 사실과 틀림이 없음을 확인합니다. 2020년 월 일 추천 또는 신청기관장(대표) 직인 산업통상자원부 장관 귀하