(서식1)

산업기술보호 유공자 포상신청서

신청 부문 (해당 □에 ☑표시)	□ 개인 □ 단체
소속현황	명 칭	(한글) ㈜OOOO기업 (영문)
	소 재 지
	사업자 등록번호
	대 표 자
	담 당 자	성명 : 포상업무담당자 기재 전화 :	부서/직위(급) : E-Mail :
포상 후보자 인적사항 (개인 신청자만 작성)	성명	한글 : (한자 : )	주민등록번호
	E-mail		연락처
	직책		직위
	소속부서		공적기간	년 월 마지막 표창 이후부터 현재까지 공적기간 작성
위와 같이 포상을 신청합니다. 년 월 일 추천 또는 신청기관장(대표) 직인 산업통상자원부 장관 귀하

(서식2)

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울특별시 ○○구 ○○동 ○○
직 업			소 속
			산업통상자원부 OO정책과
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
								년 월
공적요지(50자 내외)
추천훈격		작성 불필요		추천순위			작성 불필요
조 사 자
소 속		(직장동료 및 상급자 기재)				직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용		년 월 일	내 용
2022.00.00	산업기술보호 유공자		2022.00.00
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일		이 력	년 월 일		이 력
2010.03.01.~2015.02.28		ooo대학교 산업보안학과 졸업	2010.15.11.~2022.14.30		산업보안 컨설팅 수행
2016.03.01.~2018.02.28		ooo 대학원 ooo학과 석사 졸업
공 적 사 항
ㅇ 작성요령 - 마지막 표창 수여일로부터 현재까지의 공적사항에 대하여 작성

(서식3)

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 OOOO 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023.   .   .

성명              (서명)

(서식4)

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2023. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2023. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2023. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)